Χειρουργική της εν τω βάθει ενδομητρίωσης

Η ριζική επέμβαση για την εν τω βάθει ενδομητρίωση του ορθοκολπικού διαφράγματος και των ιερομητρικών συνδέσμων με ή χωρίς εκτομή τμήματος εντέρου μπορεί να προκαλέσει σοβαρές βλάβες στα πυελικά αυτόνομα νεύρα, προκαλώντας επίσχεση ούρων, με αναγκαίο τον αυτοκαθετηριασμό για μια μεγάλη χρονική περίοδο ή ακόμη και μόνιμα [3-6]. Ακόμη και η ετερόπλευρη ριζική εκτομή των ιερομητρικών συνδέσμων με τραυματισμό των νεύρων μπορεί να προκαλέσει σοβαρή επίσχεση ούρων.

Αν και η ανατομία των πυελικών νεύρων δεν είναι ακόμα πλήρως γνωστή, πιστεύουμε ότι η λαπαροσκόπηση επιτρέπει καλύτερη απεικόνιση των οπισθοπεριτοναϊκών δομών και ευκολότερη αναγνώριση των σημαντικών νευρικών δομών του υπογαστρίου πλέγματος. Σε αυτό συμβάλλουν ιδιαίτερα η μεγέθυνση που προσφέρουν τα νέα συστήματα εικόνας – βίντεο υψηλής ευκρίνειας με λειτουργία ψηφιακής εστίασης καθώς και η πίεση από το διοξείδιο του άνθρακα (7 -11].

Η χειρουργική επέμβαση της λαπαροσκοπικής εκτομής της ενδομητρίωσης με διατήρηση των νεύρων πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία σε θέση Trendelenburg, με τέσσερα τροκάρ που εισάγονται μετά τη δημιουργία πνευμοπεριτοναίου με τη βελόνα Veress. Ένα τροκάρ 11χιλ. εισέρχεται διά του ομφαλού για την είσοδο της κάμερας και ένα τροκάρ 5 χιλ. υπερηβικά. Δύο τροκάρ των 5 χιλ τοποθετούνται στην πλάγια κοιλιακή χώρα, επί τα εκτός των επιγάστριων αγγείων. Επισκοπείται ολόκληρη η κοιλία, συμπεριλαμβανομένου του περιτοναίου, του ήπατος και της χοληδόχου κύστεως, του στομάχου, της σκωληκοειδούς απόφυσης και του εντέρου για την ανεύρεση τυχόν παθολογικών ευρημάτων. Μετά την τοποθέτηση της ασθενούς σε θέση με το κεφάλι χαμηλά (Trendelenburg), οι έλικες εντέρου απομακρύνονταν από την πύελο και επισκοπούνται τα έσω γεννητικά όργανα.

Η αναγνώριση του κάτω υπογαστρίου νεύρου και των σπλαχνικών νεύρων άμφω γινόταν ξεχωριστά αν πραγματοποιούνταν εκτομή των ιερομητρικών συνδέσμων ή εκτομή του πλάγιου πυελικού τοιχώματος. Απλή μονόπλευρη αναγνώριση του κάτω υπογαστρίου νεύρου και των σπλαχνικών νεύρων πραγματοποιούνταν όταν η εκτομή των ιερομητρικών συνδέσμων ή εκτομή του πλάγιου πυελικού τοιχώματος γινόταν στη μια πλευρά. Χρησιμοποιούσαμε μια διαφορετική προσέγγιση από τους περισσότερους συγγραφείς που περιγράφουν την τεχνική τους για λαπαροσκοπική διατήρηση των νεύρων [3,4,9,11,12,13,14]. Η διαδικασία της αποκάλυψης του νεύρου αρχίζει με την αναγνώριση του ουρητήρα, στο σημείο που διασταυρώνεται με την κοινή λαγόνιο αρτηρία. Ανοίγουμε το περιτόναιο 1 – 2 εκ. επί τα εντός του σημείου διασταύρωσης του ουρητήρα και συνεχίζεται η προετοιμασία έως ότου να είναι ορατό το πλάγιο τμήμα του άνω υπογαστρίου πλέγματος.

Χειρουργική της εν τω βάθει ενδομητρίωσης

Το άνω υπογάστριο πλέγμα είναι ένα τριγωνικού σχήματος δίκτυο συμπαθητικών ινών, το οποίο κείτεται στον προϊερό χώρο στο επίπεδο του ακρωτηρίου των Μαιευτήρων, καλύπτεται από το οπίσθιο περιτόναιο και το πρόσθιο τμήμα της πυελικής αγγειακής περιτονίας. Από εκεί εκφύονται το δεξιό και αριστερό κάτω υπογάστριο νεύρο, τα οποία κατέρχονται για 8 – 10 εκ. κατά μήκος της πλάγιας πλευράς του μεσοορθού, μέσα στη δίστοιβη πυελική αγγειακή περιτονία, ακολουθώντας τον ουρητήρα σε μια ραχιαία και ουραία κατεύθυνση. Μετά την αναγνώριση του κάτω υπογαστρίου νεύρου, συνεχίζεται η παρασκευή των νεύρων προς τη μητριαία αρτηρία με ταυτόχρονη μετακίνηση του κάτω υπογαστρίου πλέγματος μακριά από τον ιερομητρικό σύνδεσμο. Το κάτω υπογάστριο πλέγμα εμφανίζεται 2 – 3 εκ. ραχιαία του ουρητήρα περίπου, στο πλάγιο μέρος του ιερομητρικού συνδέσμου κατά την είσοδο στο πλάγιο παραμήτριο (Εικ. 1).

Τα πυελικά σπλαχνικά νεύρα εκφύονται από τις ρίζες Ι2 – Ι4 από το ιερό πλέγμα και σχηματίζουν το κάτω υπογάστριο πλέγμα με τα υπογάστρια νεύρα στο πλάγιο μέρος του ιερομητρικού συνδέσμου (Εικ. 2), πλάγια του ορθού στο επίπεδο και ραχιαία του καρδινάλιου συνδέσμου. Το κάτω υπογάστριο πλέγμα είναι ένας τριγωνικός σχηματισμός τοποθετημένος σε οβελιαία θέση [8]. Μετά την αναγνώριση του κάτω υπογαστρίου νεύρου και των σπλαχνικών νεύρων πραγματοποιούμε τη ριζική εκτομή όλων των δομών που πάσχουν από ενδομητρίωση.

Χειρουργική της εν τω βάθει ενδομητρίωσης

Ο μέσος δείκτης μάζας σώματος (ΒΜΙ) ήταν 23.5 (εύρος 17.26 – 28.04). Ο μέσος εγχειρητικός χρόνος ήταν 82 λεπτά (εύρος 45 – 185). Δεν παρουσιάσθηκε καμία διεγχειρητική ή μετεγχειρητική επιπλοκή και η εκτιμώμενη απώλεια αίματος ήταν 250 ml (εύρος 120 – 300). Όλες οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε μονόπλευρη τουλάχιστον εκτομή του ιερομητρικού συνδέσμου. Καμία ασθενής δεν εμφάνισε μετεγχειρητικά δυσμηνόρροια, πυελικό πόνο ή δυσπαρευνία. Δύο ασθενείς με αιμορραγία από την ουροδόχο κύστη και προεγχειρητικά ιστολογικά επιβεβαιωμένη ενδομητρίωση, δεν παρουσίασαν μετεγχειρητικά αιμορραγία. Μετεγχειρητικά σε όλες τις ασθενείς η ούρηση ήταν φυσιολογική την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα, με μέσο υπολειπόμενο όγκο ούρων < 50 ml, εκτός από τρεις ασθενείς με εκτομή τμήματος ουροδόχου κύστεως και ουρητήρα. Μετά την αφαίρεση του ουροκαθετήρα Folley και οι τρεις ασθενείς (δύο ασθενείς με εκτομή τμήματος κύστης την 7η μ.τ.χ. ημέρα και μια ασθενής με εκτομή τμήματος ουρητήρα την 9η μ.τ.χ. ημέρα) ήταν ικανές να ουρήσουν, χωρίς επίσχεση ούρων. Η φυσιολογική ούρηση επανήλθε σε 2 ημέρες, με μέσο υπολειπόμενο όγκο ούρων σε δύο υπερηχογραφικές μετρήσεις <50 ml.

Η αναγνώριση και διατήρηση των νεύρων δεν είναι πάντα εφικτή, αλλά είναι επιβεβλημένη, καθώς η ριζική επέμβαση στην ενδομητρίωση μπορεί να οδηγήσει σε μακροχρόνια δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστεως, όπως η επίσχεση ούρων. Πιστεύουμε ότι η προσφερόμενη μεγέθυνση από τη λαπαροσκοπική εικόνα με τη χρήση σύγχρονων συστημάτων εικόνας με ψηφιακή εστίαση συμβάλλει στην καλύτερη αναγνώριση των νεύρων αν και σημαντικότερος παράγοντας για τη διατήρηση τους είναι η ακριβής γνώση της ανατομικής τους εντόπισης.

Η λαπαροσκοπική αναγνώριση του κάτω υπογαστρίου νεύρου και του κάτω υπογαστρίου πλέγματος είναι εφικτή από καλά εκπαιδευμένους χειρουργούς με επαρκή γνώση της ανατομίας του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου καθώς και της πυελικής νευροανατομίας, συμβάλλοντας στην αποφυγή μακροχρόνιων δυσλειτουργιών της ουροδόχου κύστεως και της ούρησης.