Όγκοι ωοθηκών οριακής κακοήθειας (Όγκοι Borderline)
Οι όγκοι Borderline (οριακής κακοήθειας) όταν αντιμετωπισθούν σωστά, στη συντριπτική τους πλειοψηφία θα έχουν άριστη πρόγνωση. Το 1929 ο Taylor περιέγραψε για πρώτη φορά έναν επιθηλιακό όγκο ωοθήκης, τον οποίο ονόμασε «ημικακοήθη». Οι όγκοι αυτοί αν και παρουσιάζουν καλύτερη πρόγνωση από τον καρκίνο ωοθηκών, μόλις το 1979 ταξινομήθηκαν από τη Διεθνή Μαιευτική και Γυναικολογική Ομοσπονδία (FIGO) και τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) σε διαφορετική κατηγορία από τον καρκίνο ωοθηκών.
Οι όγκοι οριακής κακοήθειας αποτελούν περίπου το 15% όλων των επιθηλιακών όγκων της ωοθήκης και η μέση ηλικία εμφάνισης είναι περίπου 10 χρόνια μικρότερη από την ηλικία εμφάνισης του καρκίνου ωοθηκών.
Στην Μονάδα Γυναικολογικής Ογκολογίας της Κλινικής «Άγιος Λουκάς» Θεσσαλονίκης όπου χειρουργεί ο Δρ. Δημήτριος Ζυγούρης, εφαρμόζονται καινοτόμες τεχνικές αντιμετώπισης των όγκων ωοθηκών οριακής κακοήθειας.
Συμπτώματα - Αιτιολογία
Οι όγκοι οριακής κακοήθειας, όπως και όλοι οι ωοθηκικοί όγκοι, είναι δύσκολο να προκαλέσουν συμπτώματα πριν αποκτήσουν μεγάλο μέγεθος. Το πιο συνηθισμένο σύμπτωμα είναι το κοιλιακό άλγος, η αύξηση της περιμέτρου της κοιλίας και η κοιλιακή διάταση από την κοιλιακή μάζα, ενώ το 23% των ασθενών είναι ασυμπτωματικοί τη στιγμή της διάγνωσης.
Η ολοκληρωμένη σταδιοποίηση των όγκων αυτών αποτελεί ένα ιδιαίτερα σημαντικό προγνωστικό παράγοντα και είναι πάντοτε αποκλειστικά χειρουργική. Σε αντίθεση με τους κακοήθεις επιθηλιακούς όγκους, οι όγκοι οριακής κακοήθειας ανευρίσκονται συνήθως σε αρχικά στάδια.
Η σταδιοποίηση πραγματοποιείται σύμφωνα με την ταξινόμηση κατά FIGO για τον καρκίνο ωοθηκών, ενώ αρκετοί ομαδοποιούν τα στάδια ΙΙ-IV για καλύτερη εκτίμηση της πρόγνωσης. Ένα ακόμη σημαντικό στοιχείο της σταδιοποίησης είναι η περιγραφή των εμφυτεύσεων, οι οποίες επηρεάζουν την πρόγνωση.
Από αρκετούς προτείνεται πλήρης σταδιοποίηση στους όγκους οριακής κακοήθειας. Ωστόσο οι κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν βιοψίες του πυελικού περιτοναίου (ουροδόχος κύστη, πυελικό τοίχωμα, δουγλάσσειος), του κοιλιακού περιτοναίου (παρακολικές αύλακες, διάφραγμα), του επιπλόου, του εντερικού βλεννογόνου και του μεσεντερίου και των λεμφαδένων.
Οι δυο κυριότεροι ιστολογικοί τύποι είναι ο ορώδης και ο βλεννώδης, με πιο συχνό τον ορώδη τύπο. Υπάρχουν δεδομένα που υποδηλώνουν ότι σε αρκετές περιπτώσεις οι όγκοι αυτοί προέρχονται από τη σκωληκοειδή απόφυση και για το λόγο αυτό θα πρέπει να πραγματοποιείται σκωληκοειδεκτομή κατά τη χειρουργική αντιμετώπιση.
(Σε κάθε περίπτωση όμως, η μη πραγματοποίηση πλήρους χειρουργικής σταδιοποίησης καθιστά πολύ δύσκολη την πρόβλεψη της επέκτασης της νόσου).
Ο όγκος περιορίζεται σε μια ή και στις δύο ωοθήκες. Το στάδιο Ι χωρίζεται σε στάδιο ΙΑ, ΙΒ, ΙC.
- Στάδιο IA: Ο όγκος εντοπίζεται στο εσωτερικό μιας ωοθήκης.
- Στάδιο IB: Ο όγκος εντοπίζεται στο εσωτερικό και των δυο ωοθηκών.
- Στάδιο IC: Ο όγκος εντοπίζεται σε μια ή και στις δυο ωοθήκες και συμβαίνουν ένα από τα παρακάτω:
- Κύτταρα του όγκου διηθούν την εξωτερική επιφάνεια μιας ή και των δυο ωοθηκών
- Η κάψα του όγκου έχει ανοίξει
- Κύτταρα του όγκου ανευρέθηκαν στο υγρό τις περιτοναϊκής κοιλότητας ή στο περιτοναϊκό έκπλυμμα
Ο όγκος περιορίζεται σε μια ή και στις δύο ωοθήκες και έχει επεκταθεί και σε άλλες περιοχές της πυέλου. Το στάδιο ΙΙ χωρίζεται σε στάδιο ΙΙΑ, ΙΙΒ, ΙΙC.
- Στάδιο IIA: Ο όγκος έχει επεκταθεί στην μήτρα ή / και στα εξαρτήματα (ωοθήκες, σάλπιγγες).
- Στάδιο IIB: Ο όγκος έχει επεκταθεί σε άλλες θέσεις μέσα στην πύελο.
- Στάδιο IIC: Ο όγκος περιορίζεται σε μια ή και στις δύο ωοθήκες και έχει επεκταθεί στην μήτρα ή / και στα εξαρτήματα (ωοθήκες, σάλπιγγες), ή σε άλλες θέσεις μέσα στην πύελο και συμβαίνουν ένα από τα παρακάτω:
- Κύτταρα του όγκου διηθούν την εξωτερική επιφάνεια μιας ή και των δυο ωοθηκών
- Η κάψα του όγκου έχει ανοίξει
- Κύτταρα του όγκου ανευρέθηκαν στο υγρό τις περιτοναϊκής κοιλότητας ή στο περιτοναϊκό έκπλυμμα
Στο στάδιο ΙΙΙ ο όγκος περιορίζεται σε μια ή και στις δύο ωοθήκες και έχει επεκταθεί εκτός της πυέλου, στην κοιλιακή χώρα ή / και στους λεμφαδένες. Το στάδιο ΙΙΙ χωρίζεται σε στάδιο ΙΙΙΑ, ΙΙΙΒ, ΙΙΙC.
- Στάδιο IIIA: Ο όγκος περιορίζεται στην πύελο, αλλά έχουν βρεθεί μικροσκοπικές μεταστάσεις στο περιτόναιο (ιστός που επενδύει το κοιλιακό τοίχωμα εσωτερικά και τα ενδοκοιλιακά όργανα), στο λεπτό έντερο ή στον ιστό που συνδέει το λεπτό έντερο με το πυελικό τοίχωμα.
- Στάδιο IIIB: Ο όγκος έχει επεκταθεί στο περιτόναιο και οι μεταστάσεις έχουν μέγεθος μικρότερο από 2 εκατοστά.
- Στάδιο IIIC: Ο όγκος έχει επεκταθεί στο περιτόναιο και οι μεταστάσεις έχουν μέγεθος μεγαλύτερο από 2 εκατοστά ή / και υπάρχει μετάσταση στους λεμφαδένες.
Η επέκταση του όγκου στην επιφάνεια του ήπατος θεωρείται επίσης νόσος σταδίου III.
Υπάρχουν μεταστάσεις σε περιοχές εκτός της κοιλίας, όπως οι πνεύμονες και το εσωτερικό του ήπατος.
Η ύπαρξη κακοήθων κυττάρων στο υγρό γύρω από τον πνεύμονα θεωρείται επίσης νόσος σταδίου IV.
Οι όγκοι οριακής κακοήθειας σχεδόν ποτέ δεν φθάνουν στο στάδιο IV.
Η καθιερωμένη αρχική θεραπεία των όγκων οριακής κακοήθειας είναι η χειρουργική αφαίρεση του όγκου και η ιστολογική εξέταση.
Λαπαροσκοπική σταδιοποίηση ασθενών με Όγκο οριακής κακοήθειας της Ωοθήκης:
- Eπέμβαση διατήρησης γονιμότητας με ετερόπλευρη εξαρτηματεκτομή, βιοψίες πυελικού περιτοναίου (cul-de-sac, πυελικό τοίχωμα και περιτόναιο ουροδόχου κύστεως), κοιλιακού περιτοναίου (παρακολικές αύλακες και διάφραγμα) και μερική επιπλεκτομή.
(Η άριστη πρόγνωση του σταδίου Ι και η συχνότητα της νόσου σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας καθιστούν την επέμβαση διατήρησης γονιμότητας καθοριστικής σημασίας). - Eπέμβαση αντιμετώπισης όγκου οριακής κακοήθειας: Λαπαροσκοπική υστερεκτομή μετά των εξαρτημάτων αμφωτερόπλευρα, βιοψίες πυελικού περιτοναίου (cul-de-sac, πυελικό τοίχωμα και περιτόναιο ουροδόχου κύστεως), κοιλιακού περιτοναίου (παρακολικές αύλακες και διάφραγμα) και μερική επιπλεκτομή
Ο Δρ. Δημήτριος Ζυγούρης, με την ομάδα Προηγμένης Γυναικολογικής Χειρουργικής της Μονάδας Γυναικολογικής Ογκολογίας στην Κλινική «Άγιος Λουκάς» Θεσσαλονίκης με την οποία κατ΄ αποκλειστικότητα συνεργάζεται, εφαρμόζει καινοτόμες θεραπείες για τη Λαπαροσκοπική σταδιοποίηση ασθενών με Όγκο οριακής κακοήθειας της Ωοθήκης:
- Eπέμβαση διατήρησης γονιμότητας με ετερόπλευρη εξαρτηματεκτομή, βιοψίες πυελικού περιτοναίου (cul-de-sac, πυελικό τοίχωμα και περιτόναιο ουροδόχου κύστεως), κοιλιακού περιτοναίου (παρακολικές αύλακες και διάφραγμα) και μερική επιπλεκτομή. Δείτε αναλυτικά
(Η άριστη πρόγνωση του σταδίου Ι και η συχνότητα της νόσου σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας καθιστούν την επέμβαση διατήρησης γονιμότητας καθοριστικής σημασίας). - Eπέμβαση αντιμετώπισης όγκου οριακής κακοήθειας, με Λαπαροσκοπική υστερεκτομή μετά των εξαρτημάτων αμφωτερόπλευρα, βιοψίες πυελικού περιτοναίου (cul-de-sac, πυελικό τοίχωμα και περιτόναιο ουροδόχου κύστεως), κοιλιακού περιτοναίου (παρακολικές αύλακες και διάφραγμα) και μερική επιπλεκτομή
Αναλυτικά για τις χειρουργικές επεμβάσεις αναλόγως του σταδίου:
Η χειρουργική επέμβαση είναι η καθιερωμένη αντιμετώπιση για τους όγκους οριακής κακοήθειας και εξαρτάται από την επιθυμία της γυναίκας για τη διατήρηση της αναπαραγωγικής της ικανότητας.
Σε γυναίκες που επιθυμούν διατήρηση της γονιμότητας η επέμβαση μπορεί να είναι:
- μονόπλευρη εξαρτηματεκτομή
- μερική ωοθηκεκτομή
Για να μειώνεται ο κίνδυνος υποτροπής της νόσου συστήνεται η αφαίρεση του υπολειπόμενου ωοθηκικού ιστού, όταν δεν είναι επιθυμητή πλέον εγκυμοσύνη.
Σε γυναίκες που δεν επιθυμούν διατήρηση της γονιμότητας η αντιμετώπιση είναι αμφοτερόπλευρη εξαρτηματεκτομή, με πιθανή υστερεκτομή.
Η θεραπεία για τα στάδια αυτά είναι η αμφοτερόπλευρη εξαρτηματεκτομή με υστερεκτομή και επιπλεκτομή, ενώ μπορεί να πραγματοποιηθεί και λεμφαδενεκτομή.
Η θεραπεία των υποτροπών περιλαμβάνει κατά περίπτωση:
- χειρουργική επέμβαση
- χειρουργική επέμβαση ακολουθούμενη από χημειοθεραπεία
Οι ασθενείς με όγκους οριακής κακοήθειας έχουν άριστη πρόγνωση και μάλιστα η πιθανότητα διάγνωσης της νόσου σε στάδιο Ι είναι 60%. Η μετεγχειρητική αντιμετώπιση παραμένει αμφιλεγόμενη για όλα τα στάδια της νόσου και είναι δύσκολο να συστηθεί επανεγχείρηση για σταδιοποίηση, αν και η επαρκής σταδιοποίηση είναι απαραίτητη για τον καθορισμό της πρόγνωσης.
Περίπου το 95% των όγκων οριακής κακοήθειας είναι ευπλοειδικοί και σχετίζονται με άριστη πρόγνωση και μόνο οι ανευπλοειδικοί όγκοι παρουσιάζουν υψηλά ποσοστά υποτροπών. Από αρκετούς ερευνητές προτείνεται οι περιπτώσεις αυτές να αντιμετωπίζονται ως διηθητικοί όγκοι χαμηλής κακοήθειας (low grade).
Τα δεδομένα για την έκφραση ογκογονιδίων είναι μέχρι στιγμής αντικρουόμενα. Ενώ στους διηθητικούς όγκους η θετικότητα p53 και η υπερέκκριση HER2 σχετίζονται με χειρότερη πρόγνωση, στους όγκους οριακής κακοήθειας παρουσιάζουν καλύτερα ποσοστά επιβίωσης.
Η άριστη πρόγνωση του σταδίου Ι και η συχνότητα της νόσου σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας καθιστούν την επέμβαση διατήρησης γονιμότητας καθοριστικής σημασίας.
Σε ασθενείς με νόσο σταδίου Ι, οι οποίες αντιμετωπίσθηκαν με επέμβαση διατήρησης γονιμότητας, διαπιστώθηκε ένα υψηλό ποσοστό υποτροπών σε όσες υποβλήθηκαν σε κυστεκτομή (58%), έναντι 23% αυτών που υποβλήθηκαν σε ωοθηκεκτομή. Βέβαια μόνο οι μισές από αυτές είχαν υποβληθεί σε πλήρη σταδιοποίηση. Στις περιπτώσεις με πλήρη σταδιοποίηση δεν βρέθηκε καμία στατιστικά σημαντική διαφορά στην επιβίωση του σταδίου Ι και για αυτό η διατήρηση της γονιμότητας είναι απόλυτα αποδεκτή σε επιβεβαιωμένη νόσο σταδίου Ι, αποδεικνύοντας την αναγκαιότητα της πλήρους σταδιοποίησης σε όλες τις περιπτώσεις.
Σε μια μεγάλη μελέτη 24 ασθενών το ποσοστό αυτόματης σύλληψης ήταν 50% και υπήρξαν 16 γεννήσεις ζώντων νεογνών, 4 αυτόματες αποβολές, 3 έκτοπες κυήσεις και 2 ακόμη κυήσεις είναι σε εξέλιξη, χωρίς να έχουν αναφερθεί εμβρυικές ανωμαλίες. Σε άλλη ανασκόπηση, η οποία περιελάμβανε 254 κυήσεις σε 206 ασθενείς, το ποσοστό επίτευξης εγκυμοσύνης ήταν 48%.
Παρόλα αυτά περαιτέρω μελέτες απαιτούνται για την διερεύνηση της ασφάλειας επεμβάσεων διατήρησης γονιμότητας σε γυναίκες με όγκους οριακής κακοήθειας.
Ασθενείς με επιβεβαιωμένη νόσο σταδίου Ι παρουσιάζουν πιθανότητα υποτροπής περίπου 15% και πενταετή επιβίωση 100%. Ωστόσο, η δεκαετής επιβίωση είναι 90-95%, ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο.
Για τις ασθενείς με νόσο σταδίου II-IV η πρόγνωση είναι διαφορετική, καθώς όσο πιο προχωρημένο είναι στο στάδιο της νόσου τόσο χειρότερη είναι η πρόγνωση και μόνο η ηλικία και η παρουσία διηθητικών εμφυτεύσεων επηρεάζουν την πρόγνωση.
Δεν έχει βρεθεί στατιστικά σημαντική διαφορά στην επιβίωση μεταξύ ορώδους ή βλεννώδους ιστολογικού τύπου. Βέβαια οι βλεννώδεις όγκοι είναι πιο συχνά σταδίου Ι και είναι ιδιαίτερα σπάνια η ανεύρεση εξω-ωοθηκικής νόσου.
Οι Gershenson και συνεργάτες αναφέρουν ότι οι παρακάτω παράγοντες δεν έχουν καμία επίδραση στη συνολική επιβίωση των ασθενών:
- ηλικία
- στάδιο νόσου
- είδος επέμβασης
- μετεγχειρητική θεραπεία
- ύπαρξη μη διηθητικών εμφυτεύσεων
- αριθμός διηθητικών εμφυτεύσεων
Τα επίπεδα του δείκτη Ca-125 δεν βοηθούν στη διάγνωση ή την παρακολούθηση ασθενών με όγκους οριακής κακοήθειας, αλλά μπορούν να αποτελέσουν μια προεγχειρητική ένδειξη για το είδος του όγκου.
