Καρκίνος τραχήλου μήτρας

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι ο δεύτερος συχνότερος καρκίνος σε γυναίκες κάτω των 45 ετών, ενώ αποτελεί την τρίτη αιτία θανάτου από καρκίνο στις γυναίκες παγκοσμίως, μετά τον καρκίνο του μαστού και του πνεύμονα. Κάθε χρόνο, υπολογίζεται ότι πεθαίνουν 270.000 γυναίκες παγκοσμίως, 30.000 γυναίκες σε Ευρωπαϊκό επίπεδο και 250 γυναίκες στην Ελλάδα, από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.

Η ομάδα Προηγμένης Γυναικολογικής Χειρουργικής με την οποία ο Δρ. Δημήτριος Ζυγούρης χειρουργεί στη Μονάδα Γυναικολογικής Ογκολογίας του «Αγίου Λουκά’, για την αντιμετώπιση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας εφαρμόζει καινοτόμες τεχνικές, όπως:

Αναλυτικά για την πάθηση:

Αιτιολογικοί παράγοντες κινδύνου του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας

Ένας από τους βασικούς παράγοντες του καρκίνου του τραχήλου είναι η μόλυνση από HPV το παπίλομα virus που προκαλεί τη δημιουργία κονδυλωμάτων, μικρών καλοηθών καρκίνων που ονομάζονται και αδενώδη εξογκώματα. Ο ιός αποτελεί μόνο μια αιτία του καρκίνου αλλά δεν είναι μια απαραίτητα αιτία.

Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι η πρώιμη σεξουαλική δραστηριότητα , πολλοί σεξουαλικοί σύντροφοι , μια ανοσοποιητική ανεπάρκεια η οποία μπορεί να εξαρτάται από μια ταυτόχρονη μόλυνση από HIV, από μια προηγούμενη μεταμόσχευση ή από μια ασθένεια όπως το λέμφωμα του HODGKIN.

Πρόληψη – Συμπτώματα του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας

Ο εμβολιασμός μπορεί να προστατέψει έναντι έως και 70% των περιστατικών του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, ωστόσο για την βέλτιστη πρόληψη ο εμβολιασμός πρέπει να συνδυάζεται με προληπτικό έλεγχο.

Ποια κλινικά στοιχεία είναι ύποπτα και μπορεί να κρύβουν καρκίνο του τραχήλου της μήτρας (Συνήθως υπάρχουν συμπτώματα μόνο όταν ο καρκίνος είναι προχωρημένος): Μικροαιμορραγίες μετά την σεξουαλική επαφή, αυξημένα κολπικά υγρά, αιμορραγία η οποία είναι εκτός περιόδου, μεσοκυκλική αιμορραγία (αιμορραγία δηλ. ανάμεσα στις περιόδους)

Διάγνωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας

Μια γυναίκα θα πρέπει να παρακολουθείται σε τακτά χρονικά διαστήματα με το τέστ-Παπανικολάου.

Οριστική διάγνωση τίθεται με βιοψία παίρνοντας μικρές ποσότητες ιστού για ιστολογική εξέταση. Ανάλογα με τα ευρήματα σχεδιάζεται και η παρακολούθησή της.

  1. Εάν στο test Pap διαγνωσθεί ελαφρού βαθμού δυσπλασία (CIN I) μπορεί να γίνει παρακολούθηση κυτταρολογικά για 1 χρόνο (με επανεξέταση ανά 3 – 6 μήνες). Εάν η βλάβη δεν έχει υποστρέψει, αλλά παραμένει η ίδια ή γίνεται βαρύτερη, τότε απαραίτητα θα πρέπει να γίνει κολποσκόπηση και αναλόγως των ευρημάτων, είτε συχνή κυτταρολογική/κολποσκοπική παρακολούθηση, ή θεραπευτική χειρουργική αντιμετώπιση της βλάβης.
  2. Εάν στο test Pap διαγνωσθεί μετρίου ή σοβαρού βαθμού δυσπλασία (CIN II , III), τότε στη γυναίκα συστήνεται κολποσκόπηση και εφ’ όσον τα κυτταρολογικά με τα κολποσκοπικά ευρήματα συμφωνούν, γίνεται η χειρουργική αντιμετώπιση της βλάβης.
  3. Οι απλές HPV λοιμώξεις, εφ’ όσον δεν συνυπάρχει κυτταρολογική ή κολποσκοπική ένδειξη συνυπάρχουσας ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας (CIN), μπορούν να παρακολουθούνται με test Pap και κολποσκοπική εξέταση.

Τυπολογία

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας έχει πάντα τον ίδιο ιστολογικό τύπο. O πιο συχνός που καλύπτει το 90-95% των περιπτώσεων είναι το επιδερμοειδές ή πλακώδες καρκίνωμα.

Λιγότερο συχνοί μα περισσότερο επιθετικοί, είναι το αδενοκαρκίνωμα. Αποτελεί το 4-8% των περιπτώσεων καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Συνήθως έχει χειρότερη πρόγνωση από το επιδερμοειδές ή πλακώδες καρκίνωμα.

Iστολογική διαφοροποίηση του όγκου, Grading (G1–G3).

Η διαβάθμιση (grading) αναφέρεται στην μικροσκοπική παθολογοανατομική εικόνα του όγκου και δηλώνει το βαθμό διαφοροποίησης των νεοπλασματικών κυτταρων και ομοιότητάς των προς τα κύτταρα του ιστού προέλευσης – σε όρους π.χ. μορφολογίας του πυρήνα ή ιστολογικής αρχιτεκτονικής. Όσο πιο πτωχή η διαφοροποίηση ενός όγκου (G3), τόσο υψηλότερος βαθμός του αποδίδεται, κάτι που κατα κανόνα προοιωνίζει και επιθετικότερη βιολογική συμπεριφορά.

Η – εξ ορίσμού επομένως – κακοήθης φύση του καρκινώματος σημαίνει ότι έχει την ιδιότητα να διηθεί παρακείμενους ιστούς και όργανα και – κατά κανόνα – να μεθίσταται στους επιχώριους λεμφαδένες (Νodes) μέσω λεμγαγγείων (Lymphs) ή, μέσω αιμοφόρων αγγείων (Vessels), σε απομακρυσμένες θέσεις (λεμφογενείς ή αιματογενείς μεταστάσεις αντίστοιχα). Καρκίνωμα in situ ή ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα είναι προ-κακοήθης κατάσταση, κατα την οποία κυτταρολογικά ευρήματα υποδεικνύουν μεν κακοήθεια, αλλά δεν υπάρχη εμφανής παθολογοανατομικά ρήξη της βασικής μεμβράνης του επιθηλίου.

Το κριτήριο της διαβάθμισης όμως, προκειμένου για την εκτίμηση της πρόγνωσης, συνεκτιμάται με τη σταδιοποίηση (staging) του όγκου, η οποία αναφέρεται στην εξάπλωση της νόσου στον οργανισμό. Η συνήθης σταδιοποίηση γίνεται κατά το σύστημα ΤΝΜ, το οποίο εκτιμά το μέγεθος του πρωτοπαθούς όγκου (Tumour), τον αριθμό των λεμφαδενικών (Nodes) και τον αριθμό των απομακρυσμένων μεταστάσεων (Metastasis).

Ταξινόμηση

Η ταξινόμηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας σε στάδια διευκολύνει την πρόγνωση και την επιλογή της θεραπείας. (Χρησιμοποιούνται διάφορα συστήματα σταδιοποίησης με επικρατέστερη την ταξινόμηση κατά ΤΝΜ. Αυτή βασίζεται στην εκτίμηση του μεγέθους και της επέκτασης του όγκου)

Τα στάδια αυτά είναι:

in situ καρκίνωμα ο πιο πρώιμος τύπος του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, ο μη διηθητικός, ο οποίος είναι ιάσιμος.

Ο καρκίνος περιορίζεται μόνο στον τράχηλο (διήθηση:pT1a1: 3-7 χιλιοστά, pT1a2: 5-7 χιλιοστά )

Ο καρκίνος περιορίζεται μόνο στον τράχηλο (διήθηση: pT1b1 < 4 εκατοστά, pT1b2 > 4 εκατοστά, με περιορίσμό του καρκίνου στον τράχηλο)

Ο καρκίνος έχει επεκταθεί πέρα από τον τράχηλο, αλλά όχι στο πυελικό τοίχωμα (pT2a: διήθηση του άνω 1/3 του κόλπου, pT2b: διήθηση του παραμήτριου, του ιστού γύρω από τον τράχηλο)

Ο καρκίνος έχει προχωρήσει πέρα από τον τράχηλο και επεκτείνεται μέχρι το πυελικό τοίχωμα (IIIΑ: διήθηση του κάτω 1/3 του κόλπου IIIΒ: προκαλεί υδρονέφρωση) αλλά όχι την ουροδόχο κύστη και το ορθό.

Ο καρκίνος πρόσβαλε την ουροδόχο κύστη και το ορθό (IVΑ). Ο καρκίνος επεκτείνεται πέρα από την πύελο σε απομακρυσμένα όργανα, π.χ. πνεύμονα, ήπαρ (IVΒ).

Καρκίνος τραχήλου

Χειρουργική θεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας

Για την επιλογή της καταλληλότερης θεραπευτικής αγωγής πρέπει να λαμβάνονται και οι παράμετροι που θεωρούνται σήμερα σημαντικές όπως η ηλικία της ασθενούς, η γενική υγεία και το ιατρικό ιστορικό της ασθενούς, η επιθυμία της για τεκνοποίηση, το στάδιο της νόσου και η διαφοροποίηση του όγκου (Grading).

Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί θεμέλιο λίθο της αντιμετώπισης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.

Η λαπαροσκοπική χειρουργική μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε για την αντιμετώπιση της νόσου, είτε για τη σταδιοποίησή της, την επιβεβαίωση δηλαδή του σταδίου και της έκτασής της.

Οι δυνατότητες και η εμπειρία της χειρουργικής ομάδας είναι καθοριστικοί παράγοντες για την εφαρμογή λαπαροσκοπικών τεχνικών στη χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του ενδομητρίου της μήτρας:

Η κωνοειδής εκτομή του τραχήλου της μήτρας (επιθυμία για τεκνοποίηση) ή η αφαίρεση της μήτρας.

Η κωνοειδής εκτομή του τραχήλου της μήτρας (επιθυμία για τεκνοποίηση) ή η αφαίρεση της μήτρας με πυελικό λ εμφαδενικό καθαρισμό.

Ριζική Υστερεκτομή με λεμφαδενικό καθαρισμό (πυελική και παραορτική λεμφαδενεκτομή).

Ταυτόχρονη Ακτινοθεραπεία με Χημειοθεραπεία

Εξεντέρωση (Ριζική Αφαίρεση του όγκου και αναλόγος της ουροδόχου κύστης, του κόλπου και ορθού εντέρου).

Ολική Λαπαροσκοπική Ριζική Υστερεκτομή

Η ενδεδειγμένη θεραπεία για τα αρχικά στάδια της νόσου είναι η χειρουργική αντιμετώπιση και συγκεκριμένα η Ριζική Υστερεκτομία (τύπου ΙΙΙ ή Wertheim – Meigs) με λεμφαδενικό καθαρισμό.

Σε αυτή την επέμβαση αφαιρείται η μήτρα, ο τράχηλος και ο ιστός γύρω από τον τράχηλο μαζί με τους λεμφαδένες της περιοχής. Αυτό διαφοροποιεί την επέμβαση από μια απλή Υστερεκτομία για άλλη πάθηση, καθώς πολύ κοντά στον τράχηλο διέρχεται ο ουρητήρας και πολύ σημαντικά αγγεία και νεύρα. Αυτά πολύ συχνά τραυματίζονται στη διάρκεια της επέμβασης με αποτέλεσμα είτε μεγάλη αιμορραγία και μη αφαίρεση όλου του ιστού γύρω από τον τράχηλο είτε μόνιμες βλάβες για την ασθενή.

Στην περίπτωση που δεν αφαιρεθεί σωστά ο όγκος στον τράχηλο και ο παρακείμενος ιστός τα ποσοστά υποτροπής της νόσου αυξάνονται κατακόρυφα με συνέπεια τη μείωση της επιβίωσης της ασθενούς. Ο τραυματισμός των νεύρων είναι δυνατόν να προκαλέσει διαταραχές στην ούρηση και την αφόδευση, οι οποίες τις περισσότερες φορές είναι μόνιμες και δεν είναι δυνατό να διορθωθούν.

Η επέμβαση αυτή μέχρι τώρα πραγματοποιούνταν κυρίως με λαπαροτομία (κάθετη τομή στο κοιλιακό τοίχωμα), ενώ τα τελευταία χρόνια σε λίγα προηγμένα κέντρα πραγματοποιείται λαπαροσκοπικά.

Η Λαπαροσκοπική Ριζική Υστερεκτομία παρουσιάζει πολλά πλεονεκτήματα για την ασθενή, όπως το καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα ( 4 ή 5 μικρές ουλές μεγέθους 0.5 εκ., αντί για μια μέση τομή στο κοιλιακό τοίχωμα από 15 εκ.).

Επίσης ο μετεγχειρητικός πόνος είναι σαφώς λιγότερος και η ασθενής κινητοποιείται το 1ο ή 2ο εικοσιτετράωρο, παίρνοντας εξιτήριο 5 ή 6 ημέρες μετά την επέμβαση και επιστρέφει στην κανονική της δραστηριότητα σε 10 – 15 ημέρες.

Μια τελευταία εξέλιξη της Λαπαροσκοπικής Ριζικής Υστερεκτομίας με λεμφαδενικό καθαρισμό για καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι η διατήρηση των νεύρων στη διάρκεια της επέμβασης (nerve-sparing Radical Hysterectomy), η οποία προσφέρει πλέον καλύτερη ποιότητα ζωής σε ασθενείς με καρκίνο τραχήλου της μήτρας, μεγιστοποιώντας την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της επέμβασης. Διεθνώς θεωρείται η καλύτερη αντιμετώπιση για ασθενείς με αρχικού σταδίου καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.

Λαπαροσκοπική Ριζική Υστερεκτομία με Διατήρηση του Κάτω Υπογάστριου Πλέγματος

Η Ριζική Υστερεκτομία τύπου ΙΙΙ συχνά συνοδεύεται από μετεγχειρητική νοσηρότητα, όπως δυσλειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος και απώλεια της αισθητικότητας της ουροδόχου κύστεως και του εντέρου. Η εμπειρία μας από τη νέα τεχνική της Λαπαροσκοπικής Ριζικής Υστερεκτομίας με σύγχρονη Διατήρηση του Κάτω Υπογάστριου Πλέγματος:

32 ασθενείς υπεβλήθησαν σε Λαπαροσκοπική Ριζική Υστερεκτομία με διατήρηση του κάτω υπογάστριου πλέγματος και ταυτόχρονο πυελικό λεμφαδενικό καθαρισμό (Foto 1 και 2). Το υπογάστριο καθώς και το σπλαγχνικό νεύρο αναγνωρίστηκαν αμφοτερόπλευρα κατά τη διάρκεια της λεμφαδενεκτομίας. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 52 έτη, ενώ η μέση εγχειρητική διάρκεια ήταν 221 λεπτά. Δε σημειώθηκαν διεγχειρητικές ή μετεγχειρητικές επιπλοκές σε καμία ασθενή. Μετεγχειρητικά, όλες οι ασθενείς ανέκτησαν την ικανότητα αυτόματης κένωσης της ουροδόχου κύστεως κατά την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα, με ένα μέσο όρο υπολειπόμενης ούρησης μικρότερο των 50 ml.